SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGGOTA PENGURUS

PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.      N a m a                             : Mahardika Wira

2.      Tempat & Tgl. Lahir        : Tasikmalaya , 3 November 1987

3.      Jenis Kelamin                   : Laki-laki

4.       A g a m a             : Islam

5.      Nomor KTP                     : 3206260311870003

6.      Alamat                             :Rt.08 Rw.02, Desa Sukarapih, Kec. Sukarame, Kabupaten Tasikmalaya

7.       Pendidikan Terakhir        : S1 Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi

8.      Pekerjaan Sekarang           :Wiraswasta


Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini bukan anggota/pengurus partai politik.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri (melamar) sebagai Calon Anggota Tim Reaksi Cepat (TRC) Kementrian Sosial tahun 2015 dan dibuat dalam  keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Tasikmalaya , 19 Januari 2015

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

Mahardika Wira